INSCRIÇÕES ABERTAS COM TERMINO EM 11 DE FEVEREIRO DE 2012 - FICHA DE INSCRIÇÃO ECO PEDAL TALHADO

FICHA DE INSCRIÇÃO DO ECOPEDAL TALHADO – 50 KM.             (PARTE 1 DA INSCRIÇÃO)

Nome:____________________________________________________________________

Endereço:_________________________________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/_____ RG: _______________ ORGÃO _______

RG do Responsável (para menores de 18 anos):__________________________________

Nome do Responsável (para menores de 18 anos): _______________________________

Telefones para Contato:____________________________-__________________________

Email: _________________________________ site ______________________________

Telefones para Emergência:__________________________________________________

Falar com:_______________________________________________________________

Fator RH/Tipo Sanguíneo ________________________ Alergias:_____________________

TAMANHO DA CAMISA -              (    ) P    (    )M     (    ) G    (    ) GG
VALOR DA INSCRIÇÃO R$ 50,00 (CINQUENTA REAIS)

EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA ( MÍNIMO ACONSELHÁVEL )

CAPACETE; (EXIGIDO)

BICICLETA EM CONDIÇÕES DE USO; (EXIGIDO)

LUVAS;

GARRAFA DE ÁGUA EXTRA; (SERÁ FORNECIDA UMA GARRAFA DO EVENTO);

MATERIAL PARA REPAROS DE PNEUS (BOMBA, REMENDO, CÂMARA EXTRA)

*DEPÓSITO NA CONTA POUPANÇA 12386-2 (VAR. 01)  BANCO DO BRASIL

AGÊNCIA  1127-4 FAVORECIDA ROSE DE FATIMA VEIGA MEDEIROS

*DEPÓSITO NA CONTA POUPANÇA 13869-X (VAR. 01)  BANCO DO BRASIL

AGÊNCIA 1127-4 FAVORECIDA: MARIA FATIMA C. MEDEIROS

Ficha de autorização (para menores de 18 anos)

Eu, responsável pelo inscrito supra, portador do documento referido, autorizo-o a participar do ECOPEDAL DO TALHADO, que ocorrerá no dia 11 de Março de 2012, estando ciente do percurso de aproximadamente 50 km, horário e local de saída, bem como a  chegada na AABB – SANTA LUZIA - PB, materiais e demais informações prestadas pelos responsáveis do evento.

__________________________ - ____, ___ de   ____________ de 2012

                                                              (cidade / estado)                                     (data)

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ASSINATURA DO INSCRITO OU RESPONSÁVEL

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RECIBO DE COMPROVAÇÃO DE PAGAMENTO DA INSCRIÇÃO R$ 50,00 (CINQUENTA REAIS) NOME DO INSCRITO: ______________________________________ RG _____________

 *Apresentar este canhoto no dia do recebimento do material;

**  Enviar a parte 01 da inscrição para os email´s petnobrega@hotmail.com      ou medeirosjosemar@hotmail.com

                PARA IMPRIMIR É SO SELECIONAR O TEXTO E COPIAR E COLAR EM QUALQUER EDITOR DE TEXTO.